Demande de services – Équipe locale seulement
Télécopier à : Admission ACCESS RTE 705 792-2775

Date du renvoi :______________________________(jj-mm-aaaa)      No de dossier client partagé :_______________

Renseignements sur le client : L’enfant/le jeune est un client du RTE, les données démographiques et renseignements sur la personne soignante sont exacts dans GoldCare                                                                                                                 Oui    Non, rempli tous les champs	
Nom :		DDN :		Genre :	H     F     A	
           (Nom de famille)	(Prénom)	(jj-mm-aaaa)		
Adresse :		
(Adresse civique, inclure le no d’app. ou d’unité)	(Ville)	(Province)	(Code postal)	
École :		Année :		
Conseil scolaire :	s/o    SCDSB    SMCDSB    YCDSB    YRDSB    CSDCCS    CSViamonde    Autre	
Diagnostic :		Médecin :		
Soignant 1   Même adresse que le client : OUI ou
                          NON, veuillez remplir tous les champs ci-dessous	Soignant 2    Même adresse que le client : OUI ou
                            NON, veuillez remplir tous les champs ci-dessous	
Lien avec le client : 	Lien avec le client : 	
Statut de garde :	Statut de garde :	
Nom :	Nom :	
Adresse :	Adresse :	
No principal :                                                                	No secondaire :	No principal :	No secondaire :	
Courriel :	Courriel :	
Langues parlées :	Langues parlées :	
Interprétation requise pour la langue indiquée ci-dessus  Oui  Non
Services en français requis    Oui      Non	Interprétation requise pour la langue indiquée ci-dessus  Oui    Non   
Services en français requis    Oui      Non	
Service	()	Décrire les raisons OU le(s) domaine(s) de besoin (limite de 800 caractères)	
Audiologie (région de York seulement)			
Service des ressources en bref (SRB)			
Programme de mentorat familial			
Alimentation (niveau de l’équipe locale)			
Ergothérapie (OT)			
Physiothérapie (PT)			
Navigation des services (NS)			
Coordination des services			
Donner les renseignements pertinents / Statut du client (annexer tout rapport pertinent ou résultats d’examen)	Maladie dégénérative?    Oui         Non	
	
Énumérer les services/organismes qui œuvrent présentement auprès de l’enfant et de la famille :	
	
Le jeune, la famille est d’accord avec ce renvoi, y compris la collecte et le partage de renseignements aux fins de traitement du renvoi.    Oui         Non	
Le consentement du réseau relatif à l’échange de renseignements entre les membres de l’équipe de l’enfant et de la famille a été discuté avec l’enfant et la famille et le formulaire a été dûment rempli.   Oui         Non
Si oui, qui a fourni le consentement?    Client/Jeune         Parent/Tuteur, trutrice         SAE        	
Le jeune, la famille est d’accord que le RTE utilise l’adresse courriel pour communiquer avec la famille pour partager l’information sur les événements à venir et les occasions de formation du réseau.  Oui      Non	
			
(Signature de la personne source du renvoi)	(Nom et désignation et professionnelle, en lettres moulées)	(Nom de l’organisme source du renvoi)	
			
(Courriel de la personne source du renvoi)	No de télécopieur de la personne source du renvoi (obligatoire)	No de téléphone et de poste de la personne source du renvoi	

Cette télécopie et tout document annexé renferment des renseignements confidentiels et privilégiés. Si vous n’êtes pas le destinataire prévu, veuillez en aviser immédiatement l’expéditeur par retour de télécopie ou communiquer avec la personne source du renvoi au numéro indiqué ci-dessus; détruisez ensuite cette télécopie et toute copie imprimée.									Formulaire révisé : le 21 juin-2019